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GARANTIES ET EXCLUSIONS

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Définitions importantes

Accident
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré et provoquée exclusivement par un événement exterieur, imprévu et soudain.

Assuré
Le Souscripteur, éventuellement son conjoint et ses enfants mineurs fiscalement à charge.

Assureur (Nous)
SwissLife Prévoyance et Santé - Siége Social : 86 boulevard Hausmann - 75380 Paris Cedex 08 SA au capital de 150 000 000 - Entreprise régie par le Code des Assurances - 322 215 021 RCS Paris.

Maladie
Toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale habilitée et qualifiée.

Hospitalisation
Tout séjour dans un établissement hospitalier en France et dans le monde entier (hôpital ou clinique, public ou privé) d’au moins 24 heures consécutives du à une maladie ou un accident et ne relevant pas d’un cas figurant à l’article 3 “Seules limites aux garanties de Protection Hospitalière”.

A l’étranger, on entend par établissement hospitalier, un établissement sous la surveillance permanente d’un personnel médical qualifié dirigé de jour et de nuit par un médecin. L’établissement doit posséder un fichier médical où chaque patient est enregistré et auquel le médecin-conseil de l’assureur peut avoir accès.

Les hospitalisations non recommandées par un médecin ou celles qui ne sont pas nécessaires au traitement d’une maladie ou d’un accident ainsi que les hospitalisations à domicile ne sont pas couvertes.


ARTICLE 1 :
Objet du contrat.
Ce contrat a pour but de garantir aux Assurés une aide financière en cas d’hospitalisation par suite de maladie ou d’accident.
Le contrat PROTECTION HOSPITALIERE s’adresse aux personnes âgées d’au moins 18 ans et d’au plus 65 ans au 31 décembre de l’année de souscription.
Les enfants des Assurés de plus de 1 mois et de moins de 18 ans, fiscalement à charge, peuvent également bénéficier des garanties de ce contrat.


ARTICLE 2 :
Garanties.
2-1. En cas d’hospitalisation de l’Assuré, SwissLife Prévoyance et Santé garantit le versement à l’Assuré de l’indemnité journalière figurant sur le Certificat Personnel d’Assurance.
Cette indemnité est versée pour toute hospitalisation d’une durée d’au moins 24 heures consécutives, et pour chaque journée complète passée à l’hôpital.
L’indemnité est versée au maximum pendant 3 ans (1095 jours) lorsqu’elle est consécutive à un accident et pendant 1 an (365 jours) si elle est due à une maladie.
Le montant de l’indemnité journalière d’hospitalisation est doublé en cas d’hospitalisation consécutive à un accident.
2-2 Plusieurs hospitalisations successives de l’Assuré pour la même maladie ou le même accident sont considérées comme un seul événement assuré sauf si les causes sont totalement indépendantes ou si, pour la même maladie ou le même accident, les hospitalisations sont espacées de plus de trois mois.
2-3 Option “Enfant”.
Les enfants mineurs (âgés de plus de 30 jours et de moins de 18 ans) peuvent bénéficier de garanties égales à 50 % du montant de l’indemnité journalière de l’Assuré.
2-4 Option “Conjoint”.
Le conjoint de l’Assuré peut, s’il le souhaite, souscrire également à PROTECTION HOSPITALIERE ; dans ce cas il bénéficie d’une réduction de moins 20 % sur le montant de sa cotisation.


ARTICLE 3 :
Seules limites aux garanties de PROTECTION HOSPITALIERE
Le contrat PROTECTION HOSPITALIERE ne prendra en charge les hospitalisations dues à une maladie ou à un accident survenus avant la souscription, que si elles interviennent après 18 mois complets d’assurance, ainsi que les hospitalisations liées à une maternité que si elles interviennent 9 mois après la souscription.
Ne donnent pas lieu au versement d’indemnités les hospitalisations dues :
• à une convalescence ou un séjour en maison de repos, d’hébergement, de plein air, de convalescence, de retraite, les établissements thermaux et climatiques, hospices, services cliniques ou hôpitaux psychiatriques, instituts médico-pédagogiques, services de gérontologie, les établissements de cure.
• à l’état des personnes qui n’ont plus leur autonomie de vie d’une manière irréversible et qui nécessite une surveillance constante et/ou des traitements d’entretien, de réadaptation et rééducation fonctionnelle,
• à des traitements à but esthétique ou de chirurgie plastique, de rajeunissement, d’amaigrissement,
• à une maladie psychique, un bilan de santé (check-up),
• à une interruption volontaire de grossesse,
• à une faute intentionnelle de l’Assuré,
• à l’usage de stupéfiants ou drogues, non prescrits médicalement,
• à un état de démence, à un état alcoolique caractérisé par la présence dans le sang d’un taux d’alcool pur supérieur ou égal à celui prévu par la Législation en vigueur au jour du sinistre,
• à la pratique de sport en qualité de professionnel
• à une guerre civile ou étrangère,
• aux effets de l’énergie nucléaire.


ARTICLE 4 :
Début des garanties.
Les Assurés bénéficient de toutes les garanties de PROTECTION HOSPITALIERE à partir de la “date d’émission” de leur Certificat Personnel d’Assurance sans rien avoir à verser jusqu’à la “date de 1er paiement” indiquée sur ce Certificat. Ils continuent à être assurés au-delà de cette date sous réserve du paiement de leur cotisation.


ARTICLE 5 :
Délai de renonciation.
L’Assuré a la faculté de renoncer à sa souscription dès réception du contrat et pendant un délai de 30 jours à compter de la date de premier paiement en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception à :
SWISS LIFE - Service Vente Directe 7 rue Belgrand - 92682 LEVALLOIS PERRET cedex
Si la première cotisation mensuelle a été perçue, elle lui sera remboursée au plus tard dans un délai de 30 jours à compter de la réception de cette lettre de renonciation dont voici le modèle :
« Je soussigné (Nom, Prénom) souhaite renoncer à mon contrat PROTECTION HOSPITALIERE n°… et demande à recevoir le remboursement intégral de la première cotisation versée. »
Les garanties cessent dès réception de cette lettre.


ARTICLE 6 :
Durée des garanties.
5-1. SwissLife Prévoyance et Santé s’engage à accorder ses garanties jusqu’au 75ème anniversaire de l’Assuré quelle que soit l’évolution de son état de santé.
5-2. L’Assuré peut, en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception à SwissLife Prévoyance et Santé et à tout moment interrompre son contrat. Dans ce cas, il reste garanti pendant les 30 jours suivant son dernier paiement.


ARTICLE 7 :
Cotisations.
6-1. Les cotisations sont payables mensuellement, par prélèvement automatique, par l’Assuré dans les 30 jours suivant leur échéance. A défaut de paiement, le contrat prend fin au terme d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi d’une lettre recommandée de mise en demeure.
6-2. La cotisation indiquée sur le Certificat Personnel d’Assurance reste fixe pendant toute la durée du contrat. Elle est calculée en fonction de l’âge de l’Assuré au 31 décembre de l’année de souscription.


ARTICLE 8 :
Conditions de paiement des sommes garanties.
8-1. En cas d’hospitalisation, SwissLife Prévoyance et Santé doit être informée dans un délai maximum de 30 jours.
L’Assuré devra retourner le formulaire de déclaration d’hospitalisation dûment complété accompagné des pièces justificatives suivantes :
• un certificat médical indiquant la cause de l’hospitalisation,
• les bulletins de séjour précisant les dates d’entrée et de sortie de l’hôpital.
Ces documents doivent être adressés à :

Swiss Life
Service Vente Directe
7, rue Belgrand
92682 LEVALLOIS-PERRET Cedex.

Le paiement des sommes garanties sera effectué dans les 10 jours suivant la réception de toutes pièces justificatives et l’accord des parties, ou le rapport d’expertise s’il y a lieu.
SwissLife Prévoyance et Santé pourra demander des renseignements complémentaires et notamment des décomptes et notifications de la Sécurité Sociale. Un médecin désigné par SwissLife Prévoyance et Santé doit pouvoir, le cas échéant, examiner l’Assuré. En cas de désaccord, il sera proposé l’arbitrage d’un médecin expert auprès de la cour d’appel du domicile de l’Assuré.
8-2. Le règlement sera établi au nom de l’Assuré. En cas d’hospitalisation de plus de 30 jours, l’allocation sera versée chaque fin de mois.

Le détail des garanties d’Assistance vous sera communiqué avec votre contrat.


ARTICLE 9 :
Prescription.
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite après deux ans, à compter de l’événement qui y donne naissance, conformément aux termes des Articles L 114-1 et L 114-2 du Code des Assurances. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d’interruption, ainsi que dans les cas ci-après : Désignation d’expert à la suite d’un sinistre, Envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception (par l’Assureur à l’Adhérent en ce qui concerne le paiement de la cotisation ; par l’Adhérent ou le bénéficiaire à l’Assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité), Citation en justice (même en référé), Commandement ou saisie signifiés à celui que l’on veut empêcher de prescrire.

ARTICLE 10 :
Procédure de réclamation et de médiation.
Pour toute réclamation concernant le contrat, vous pouvez d’abord contacter :

Swiss Life - Service Vente Directe
7, rue Belgrand
92682 Levallois-Perret Cedex

puis, si la réponse ne vous satisfait pas :

Secrétariat Général du Groupe Swiss Life
86, Boulevard Haussmann
75380 Paris Cedex 08.

Si un désaccord subsistait, vous avez la possibilité, avant tout recours judiciaire, de vous adresser au Médiateur désigné par la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (F.F.S.A.). Les conditions d’accès à ce Médiateur vous seront communiquées sur simple demande à l’Assureur. En cas de saisine du Médiateur, son avis ne s’impose pas aux parties. Le recours au Médiateur est gratuit.

ARTICLE 11 :
Droit de communication et de rectification.
Conformément à l’article 32 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite “Informatique et Libertés”,modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, nous vous informons que le responsable du traitement de vos données personnelles est le :
DépartementMarketing de Swiss Life 1 rue duMaréchal de Lattre de Tassigny 59671 Roubaix Cedex 1
auprès duquel vous pourrez exercer vos droits d’accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée. Les données personnelles recueillies seront exclusivement utilisées pour le suivi de votre dossier et l’envoi de documents concernant les produits des sociétés du Groupe Swiss Life, destinataires, avec sesmandataires de l’information. Si vous souhaitez cependant ne pas être sollicité, nous vous invitons à nous le faire savoir par simple courrier à l’adresse précitée.

Paris, le 1er janvier 2008.